Modello / convalida modulo HTML5

Sto cercando di creare uno schema valido per un modulo HTML5. Vorrei consentire a tutte le lettere maiuscole e minuscole, agli spazi, ai numeri e ai simboli / \ @ # $% &.

Ho provato un paio di formati diversi ma non ho avuto fortuna.

Finora ho:

Address:  

    Questo è un esempio che ho creato con la pagina di test di w3schools:

        
    Country code:

    Submitted value: